Tähdellä merkatut kohdat ovat pakollisia.
Ilmoittajan nimi*
Ilmoittajan sähköpostiosoite*
Koiran rotu ItalianvinttikoiraEtnankoira
Koiran nimi*
Koiran rekisterinumero
Koiran mikrosiru/tatuointi
Koiran syntymäaika
Koira on kuollut KylläEi
Kuolinsyy
Elinikä (v kk)
Sairaus/vika*
Sairastumisikä*
Oireet*
Miten diagnosoitiin*
Eläinlääkärintodistus
Muuta
Koiran passin numero
(Vain italianvinttikoira:) Kiilteenpuutos (amelogenesis imperfecta) -tulos (testi uusimmassa MyDogDNA 2015-passissa)
(kiilteenpuutos, PRA ja/tai glaukooma)
Tulos
Testilaboratorio
Liite geenitestistä 1
Liite geenitestistä 2
Liite geenitestistä 3
Vakuutan, että olen koiran omistaja ja minulla on oikeus luovuttaa koirani terveystietoja eteenpäin. Lisäksi annan Suomen Italiaanot ja Cirnecot ry:lle luvan julkaista antamani tiedon yhdistyksen www-sivuilla ja käyttää luovuttamaani materiaalia mahdolliseen tutkimustarkoitukseen.Vakuutan, että olen koiran omistaja ja minulla on oikeus luovuttaa koirani terveystietoja eteenpäin. Annan tiedon Suomen Italiaanot ja Cirnecot ry:n jalostustoimikunnan sisäiseen käyttöön, joka saa nimettömästi käyttää luovuttamaani materiaalia mahdolliseen tutkimustarkoitukseen.