Lisäys terveystietolistaukseen

Tähdellä merkatut kohdat ovat pakollisia.

Yleiset tiedot

Ilmoittajan nimi*

Ilmoittajan sähköpostiosoite*

Koiran rotu
ItalianvinttikoiraEtnankoira

Koiran nimi*

Koiran rekisterinumero

Koiran mikrosiru/tatuointi

Koiran syntymäaika

Koira kuollut

Koira on kuollut
KylläEi

Kuolinsyy

Elinikä (v kk)

Sairaudesta ilmoittaminen

Sairaus/vika*

Sairastumisikä*

Oireet*

Miten diagnosoitiin*

Eläinlääkärintodistus

Muuta

Vain MyDogDNA-testattu koira

Koiran passin numero

(Vain italianvinttikoira:) Kiilteenpuutos (amelogenesis imperfecta) -tulos (testi uusimmassa MyDogDNA 2015-passissa)

Geenitestin tulos

(kiilteenpuutos, PRA ja/tai glaukooma)

Tulos

Testilaboratorio

Liite geenitestistä 1

Liite geenitestistä 2

Liite geenitestistä 3

Vakuutan, että olen koiran omistaja ja minulla on oikeus luovuttaa koirani terveystietoja eteenpäin. Lisäksi annan Suomen Italiaanot ja Cirnecot ry:lle luvan julkaista antamani tiedon yhdistyksen www-sivuilla ja käyttää luovuttamaani materiaalia mahdolliseen tutkimustarkoitukseen.Vakuutan, että olen koiran omistaja ja minulla on oikeus luovuttaa koirani terveystietoja eteenpäin. Annan tiedon Suomen Italiaanot ja Cirnecot ry:n jalostustoimikunnan sisäiseen käyttöön, joka saa nimettömästi käyttää luovuttamaani materiaalia mahdolliseen tutkimustarkoitukseen.